Тотальное протезирование при стираемости зубов

Анна Игоревна обратилась из-за отсутствующих и стёртых зубов, боли в области ВНЧС и улыбки, которую давно привыкла скрывать. Рассказываю, почему постоянные виниры стали не первым, а последним этапом лечения и как мы проверили новое положение челюсти до изготовления окончательных реставраций.

Когда пациент обращается за красивой улыбкой, я всегда начинаю не с выбора оттенка керамики. Сначала нужно понять, что привело к разрушению зубов и потери эстетики, данной нам природой. В случае Анны Игоревны за эстетическим запросом скрывалась большая функциональная задача: отсутствовали жевательные зубы, сохранившиеся зубы были стёрты, а сустав и мышцы уже давали о себе знать (дискомфорт и щелчки).

Передние зубы после ранее проведённого лечения приобрели выраженный красноватый оттенок. Красный прекрасно смотрится в помаде, но от зубов пациенты обычно ожидают другой цветовой палитры. Анна Игоревна почти перестала улыбаться и на фотографиях привычно держала губы сомкнутыми.

Можно было бы сразу обсудить виниры и коронки. Но постоянные реставрации не существуют отдельно от прикуса, мышц и височно-нижнечелюстных суставов. Если эти части системы работают несогласованно, новая керамика изменит внешний вид зубов, но не устранит причину перегрузки.

На первой консультации мы зафиксировали несколько связанных между собой проблем:

• отсутствие части жевательных зубов и потерю полноценной опоры
• выраженную стираемость сохранившихся зубов
• сильное изменение цвета передних зубов
• нарушение привычного смыкания
• боль и дискомфорт в области ВНЧС
• щелчки в суставе
• напряжение жевательных мышц и головные боли
• неудовлетворённость улыбкой

Когда исчезает опора в боковых отделах, оставшиеся зубы начинают принимать дополнительную нагрузку. Одновременно меняются условия смыкания и положение нижней челюсти. Организм умеет приспосабливаться, но такая компенсация не всегда остаётся комфортной.

Поэтому наш план должен был решить три задачи: восстановить опору, найти функционально приемлемое положение нижней челюсти и только затем перейти к окончательной форме и цвету зубов.

Подробнее о последствиях утраты зубов можно прочитать в статье К каким болезням приводит отсутствие зубов.

При большой ортопедической работе недостаточно проверить контакты зубов только в момент смыкания. Нижняя челюсть движется во время жевания, разговора и зевания. Будущие реставрации должны учитывать не одну статичную точку, а всю механику движения.

Мы провели полный функциональный анализ зубочелюстной системы, оценили высоту нижней трети лица и выполнили кондилографию. Это исследование записывает движения нижней челюсти и позволяет оценить работу суставных головок.

Полученные данные стали основой для планирования. Мы ориентировались не на усреднённые параметры, а на особенности конкретной пациентки.

Отдельно о методе я рассказываю в материале Кондилография и её роль в планировании прикуса.

Первым этапом мы пролечили и подготовили зубы, которые можно было сохранить. Затем хирург установил имплантаты в участках отсутствующих зубов в соответствии с общим ортопедическим планом.

В подобных случаях имплантация должна быть связана с будущим протезированием ещё на этапе планирования. Важно заранее понимать, где будут находиться искусственные зубы, какой формы они должны быть и как на них распределится нагрузка.

После хирургического этапа мы установили временные коронки на имплантатах в исходном прикусе. Они вернули опору и позволили перейти к функциональной проверке. Это был промежуточный этап, а не финальная версия улыбки.

После временного протезирования мы повторили кондилографию. Часть функциональных нарушений сохранялась, поэтому одного восстановления отсутствующих зубов оказалось недостаточно.

Для Анны Игоревны изготовили индивидуальный сплинт, или лечебную окклюзионную шину. С его помощью мы проверяли новое положение нижней челюсти и восстановленную высоту прикуса, наблюдая за реакцией мышц и суставов.

В этом клиническом случае сплинт-терапия заняла около двух–трёх месяцев. В среднем она может продолжаться от двух до шести месяцев. Срок зависит от исходной ситуации и адаптации пациента, поэтому календарь здесь полезен меньше, чем контрольные осмотры и объективные данные.

Во время лечения пациентка отметила:

• уменьшение боли и дискомфорта в области ВНЧС
• исчезновение щелчков
• расслабление жевательных мышц
• уменьшение головных болей
• улучшение сна и общего самочувствия

Исчезновение щелчков возможно не в каждой клинической ситуации. Результат зависит от диагноза и состояния суставных структур. В этой истории положительную динамику мы фиксировали со слов пациентки и на контрольных этапах лечения.

Дополнительно я подобрал комплекс упражнений для мышц и суставов. Пациентка выполняла их параллельно со сплинт-терапией.

Что представляет собой сплинт и зачем он нужен до постоянного протезирования, подробно объяснено в статье Что такое сплинт и какова его роль в лечении ВНЧС.

После адаптации к новому положению нижней челюсти мы перешли к следующему комплекту временных конструкций. На них проверили высоту прикуса, смыкание, речь, жевание, форму и объём будущих зубов.

Временное протезирование при такой реабилитации нельзя считать вариантом «пока ходим с этим». Это диагностический этап. Постоянная керамика — слишком серьёзное место для экспериментов, особенно если можно заранее проверить решение в обратимом формате.

Затем выполнили mock-up — предварительную примерку будущей формы зубов. Это генеральная репетиция улыбки, и в стоматологии репетиция обычно обходится спокойнее премьеры с неожиданным финалом.

На примерке мы увидели, что один из верхних резцов расположен заметно впереди. Чтобы постоянная реставрация не выглядела излишне выпуклой, этот зуб потребовал большего объёма подготовки, чем соседние. Глубина препарирования всегда определяется индивидуально: она зависит от положения, цвета и состояния зуба.

Изменённый цвет передних зубов создавал отдельную задачу. Материал должен был перекрыть тёмную основу и при этом сохранить естественный вид улыбки.

Мы использовали реставрации на каркасе из диоксида циркония с нанесением керамики. Такая конструкция позволила замаскировать исходный цвет и индивидуально воспроизвести форму, оттенок и оптические особенности зубов.

Постоянные виниры и коронки изготовили только после того, как новое положение нижней челюсти было проверено на сплинте и временных конструкциях.

О показаниях и ограничениях эстетических реставраций можно прочитать в материале Виниры и выбор плана лечения.

После фиксации постоянных реставраций тканям десны потребовалось время для адаптации. На итоговых фотографиях изменилась не только форма зубов. Стали другими улыбка, поддержка губ, пропорции нижней трети лица и привычное положение головы.

В видеоразборе я назвал этот эффект «косметологией без косметолога». Это, конечно, образное выражение. Стоматологическое лечение не заменяет косметологию и не проводится ради устранения морщин. Но восстановление опоры и высоты прикуса в конкретном случае может визуально изменить поддержку мягких тканей и выражение лица. У Анны Игоревны этот дополнительный эффект был хорошо заметен на сравнительных фотографиях.

По словам пациентки, к завершению лечения её перестали беспокоить постоянные головные боли, улучшился сон, исчезли суставные щелчки и дискомфорт. Она стала чаще улыбаться, что заметили дома и на работе.

В результате лечения удалось:

• восстановить отсутствующие жевательные зубы и опору в боковых отделах
• скомпенсировать выраженную стираемость и вернуть необходимую высоту прикуса
• проверить и закрепить новое положение нижней челюсти
• замаскировать изменённый цвет передних зубов
• создать естественную форму улыбки
• получить положительную динамику по исходным функциональным жалобам

История Анны Игоревны не означает, что перед установкой нескольких виниров каждому пациенту нужны кондилография и сплинт. Объём обследования определяют жалобы, исходное состояние и масштаб планируемой работы.

Расширенная функциональная диагностика может потребоваться, если:

• отсутствуют жевательные зубы
• зубы заметно стёрты
• планируется изменение высоты прикуса
• сустав болит, щёлкает или хрустит
• есть напряжение жевательных мышц или головные боли
• предстоит восстановление большого количества зубов
• установленные ранее коронки или виниры ощущаются неудобными

При таких исходных данных сначала следует разобраться, как работает зубочелюстная система. После этого можно выбирать материал и окончательную форму реставраций. Такой порядок снижает количество неизвестных до того, как работа станет постоянной.

Если вы планируете большое протезирование и одновременно замечаете стираемость, дискомфорт или щелчки в суставе, начните с консультации ортопеда-гнатолога. На приёме я оценю состояние зубов, прикуса, мышц и ВНЧС и объясню, какие этапы нужны именно в вашей ситуации.

Результаты лечения индивидуальны и зависят от исходного состояния зубов, суставов и мышц, а также от соблюдения рекомендаций врача.